Affidavit

Relativement à la réclamation de dividendes non réclamés détenus en fiducie par le receveur général du Canada concernant (inscrire le numéro de dossier, le nom du dossier ou le numéro qui figure dans la base de données sur les fonds non réclamés), je déclare solennellement :

1. que j'ai droit aux dividendes non réclamés mentionnés dans la réclamation ci-jointe (cocher une des indications suivantes) :
   • en qualité de particulier à qui sont payables les fonds détenus ou de mandataire de ce particulier,
   • en qualité de mandataire de l'entreprise à qui sont payables les fonds détenus;
2. que je connais toutes les circonstances entourant la présente réclamation;
3. que j'ai des motifs de croire que le receveur général du Canada détient en fiducie des dividendes non réclamés de  $ auxquels j'ai droit;
4. que je n'ai obtenu aucun remboursement d'une tierce partie et que la somme m'est encore due;
5. que j'ai le droit de demander le paiement des dividendes non réclamés détenus en fiducie conformément au paragraphe 154(1) de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité;
6. que je demande le paiement des dividendes non réclamés en vertu du paragraphe 154(2) de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité;
7. que je m'engage à indemniser Sa Majesté ainsi que ses fonctionnaires, employés et agents s'il est déterminé que je n'ai pas droit aux fonds;
8. que les renseignements contenus dans le formulaire de réclamation et les documents d'appui ci-joints sont exacts et véridiques.

Fait sous serment devant moi dans la ville de (), le , 20.