Formulaire 79 — Bilan — Non-commerçant

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(alinéa 158d) de la Loi)

Ce formulaire ne peut être rempli en ligne. Il est présenté à des fins de référence uniquement.

(Intitulé Formulaire 1)

Actifs
Genre d'actif Description (Veuillez donner des détails) Valeur estimée en dollars Biens exemptés Montant garanti / privilège Valeur estimée nette en dollarsNote *
Oui Non

Note au bas de tableau

  1. * Pour une administration sommaire, indiquer la valeur nette après déduction des coûts directement reliés à la réalisation prévus à la Règle 128(1) de la LFI. (Retour à la référence 1)
1. Espèces en main            
2. Ameublement            
3. Effet personnels            
4. Valeur de rachat assurance-vie, REER, etc.            
5. Valeurs mobilières            
6. Immeubles et biens réels Maison            
Chalet            
Terrain            
7. Motor vehicle Automobile            
Motorcyclette            
Motoneige            
Autre            
8. Équipement de loisirs            
9. Remboursement d'impôt estimé            
10. Autres éléments d'actifs            
TOTAL          
Champ de saisie de la date
Date
Champ de saisie de la signature du failli
Failli

Code du genre de passif (CGP)

  1. Hypothèques sur les biens immeubles

  2. Prêts bancaires (excepté hypothèques sur les biens immeubles)

  3. Prêts des sociétés de crédit

  4. Cartes de crédit émises par les banques et les sociétés de fiducie

  5. Autres émetteurs de cartes de crédit

  6. Impôts fédéral/provincial/municipal

  7. Prêts étudiants

  8. Prêts d'individus

  9. Autre

Passif
Créancier Adresse incluant le code postal No de compte Amount of debt Entrer le CGP
Non-garantie Garantie Privilégiée
1            
2            
3            
4            
5            
6            
7            
8            
9            
10            
11            
12            
13            
14            
15            
16            
17            
18            
19            
20            
TOTAL Non-garantie        
Garantie        
Privilégiée        
TOTAL    
Champ de saisie de la date
Date
Champ de saisie de la signature du failli
Failli
Renseignements relatifs aux affaires du failli
1. Nom de famille Prénoms Né(e) le :
Champ de saisie du jour du mois / Champ de saisie du mois / Champ de saisie de l'année
JJ / MM / AAAA
  Sexe : F Sélectionnez si sexe est féminin H Sélectionnez si le sexe est masculin  
2. Pseudonymes :
3. Adresse complète - y compris le code postal :
Champ de saisie de la première ligne : Adresse complète - y compris le code postal
Champ de saisie de la deuxième ligne : Adresse complète - y compris le code postal
4. État civil :
(Précisez le mois et l'année si l'événement est survenu dans les cinq dernières années)		 Champ de saisie du mois de l'événement pour la personne mariée Champ de saisie de l'année de l'événement pour la personne mariée
Marié(e)		 Champ de saisie pour le mois de l'événement si la personne est célibataire Champ de saisie pour l'année de l'événement si la personne est célibataire
Célibataire
Champ de saisie pour le mois de l'événement si la personne est veuve Champ de saisie pour l'année de l'événement si la personne est veuve
Veuf (veuve)		 Champ de saisie pour le mois de l'événement si la personne est séparée Champ de saisie pour l'année de l'événement si la personne est séparée
Séparaté(e)
Champ de saisie pour le mois de l'événement si la personne est divorcée Champ de saisie pour l'année de l'événement si la personne est divorcée
Divorcé(e)		 Champ de saisie pour le mois de l'événement si la personne est conjointe de fait Champ de saisie pour l'année de l'événement si la personne est conjointe de fait
Conjoint(e) de fait
5. Nom complet de l'époux ou du conjoint de fait :
6. Nom du présent employeur : Occupation (Failli):
7A. Nombre de personnes dans l'unité familiale incluant le failli :
7B. Nombre de personnes âgées de 17 ans et moins :
8. Avez-vous exploité une entreprise durant les cinq dernières années? Oui Non (Si oui) Nom, type d'entreprise et période d'opération :
Si Oui, insérer nom, type d'entreprise et période d'opération sur la première ligne
Si Oui, insérer nom, type d'entreprise et période d'opération sur la deuxième ligne
Si Oui, insérer nom, type d'entreprise et période d'opération sur la troisième ligne
B. Au cours des 12 mois précédant l'ouverture de la faillite avez-vous au Canada ou ailleurs :
9A. Vendu ou disposé quelques-uns de vos biens? Oui Non
9B. Fait des paiements en plus des remises ordinaires à vos créanciers? Oui Non
9C. Subi des saisies de quelques biens par vos créanciers? Oui Non
C- Au cours des cinq ans précédant l'ouverture de la faillite et pendant que vous vous saviez insolvable, avez-vous, au Canada ou ailleurs :
10A. Vendu ou disposé quelques biens? Oui Non
10B. Fait quelques dons de plus de 500 $ à des parents ou d'autres personnes? Oui Non
Champ de saisie de la date
Date
Champ de saisie de la signature du failli
Failli

D. Renseignements budgétaires : Annexez le formulaire 65 au présent formulaire.

11A. Avez-vous déjà fait une proposition sous la Loi sur la faillite et l'insolvabilité?
Oui Sélectionnez si vous avez déjà fait une proposition sous la Loi sur la faillite et l'insolvabilité No Sélectionnez si vous n'avez pas fait une proposition sous la Loi sur la faillite et l'insolvabilité
11B. Avez-vous déjà été en faillite au Canada ou ailleurs?
Oui Sélectionnez si vous avez déjà été en faillite au Canada ou ailleurs No Sélectionnez si vous n'avez pas été en faillite au Canada ou ailleurs
Si vous avez répondu par l'affirmative, veuillez fournir les détails suivants pour toutes procédures d'insolvabilité : a) Date et lieu du dépôt des procédures; b) Nom du syndic ou de l'administrateur; c) Si applicable la proposition a-t-elle été complétée; d) Date à laquelle le débiteur a obtenu le certificat d'exécution intégrale ou date de sa libération.
1. Champ de saisie des les détails pour toutes procédures d'insolvabilité : Date et lieu du dépôt des procédures;, nom du syndic ou de l'administrateur;, Si applicable, la proposition a-t-elle été complétée;? la date à laquelle le débiteur a obtenu le certificat d'exécution intégrale ou la date de sa libération.
2. Champ de saisie des les détails pour toutes procédures d'insolvabilité : Date et lieu du dépôt des procédures;, nom du syndic ou de l'administrateur;, Si applicable, la proposition a-t-elle été complétée;? la date à laquelle le débiteur a obtenu le certificat d'exécution intégrale ou la date de sa libération.
3. Champ de saisie des les détails pour toutes procédures d'insolvabilité : Date et lieu du dépôt des procédures;, nom du syndic ou de l'administrateur;, Si applicable, la proposition a-t-elle été complétée;? la date à laquelle le débiteur a obtenu le certificat d'exécution intégrale ou la date de sa libération
12. Vous attendez-vous à recevoir des sommes d'argent en dehors du cours normal des affaires ou autres biens au cours des 12 prochains mois?
Oui Sélectionnez si vous vous attendez à recevoir des sommes d'argent en dehors du cours normal des affaires ou autres biens au cours des 12 prochains mois No Sélectionnez si vous n'attendez pas à recevoir des sommes d'argent en dehors du cours normal des affaires ou autres biens au cours des 12 prochains mois
13. Si les réponses 9, 10 et 12 sont affirmatives, veuillez donner des détails :
1. Champ de saisie si les réponses 9, 10 et 12 sont affirmatives. Donnez des détails
2. Champ de saisie si les réponses 9, 10 et 12 sont affirmatives. Donnez des détails
3. Champ de saisie si les réponses 9, 10 et 12 sont affirmatives. Donnez des détails
4. Champ de saisie si les réponses 9, 10 et 12 sont affirmatives. Donnez des détails
14. Donnez les raisons de vos difficultés financières :
1. Champ de saisie des raisons de vos difficultés financières
2. Champ de saisie des raisons de vos difficultés financières
3. Champ de saisie des raisons de vos difficultés financières
4. Champ de saisie des raisons de vos difficultés financières

Je, Champ de saisie du nom du failli, de Champ de saisie du nom de la compagnie ou de l'organisation de Champ de saisie du nom du lieu de la compagnie, dans la province de Champ de saisie du nom de la province, étant dûment assermenté (ou ayant déclaré solennellement) déclare que le bilan est, au meilleur de ma connaissance, un relevé complet, véridique et entier de mes affaires en ce Champ de saisie de la date (date), et indique au complet tous mes biens et transactions de quelque nature qu'ils soient, en ma possession et dévolus, tel que définis par l'article 67 de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité.

Assermenté (ou déclaré solennellement)

devant moi à Champ de saisie du nom de la ville, de la cité ou du village (ville, cité ou village)

dans la province de Champ de saisie de la province,

ce Champ de saisie du jour du mois jour de Champ de saisie du mois Champ de saisie de l'année.

Champ de saisie de la signature du Commissaire à l'assermentation
Commissaire à l'assermentation
Champ de saisie de la signature du failli
Failli

pour la province Champ de saisie de la province.

Remarque :
Lorsqu'une copie du présent avis est envoyé par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l'expéditeur, tel que prescrit au Formulaire 1.1, doivent être indiqués à la fin du document.

Avis important : La version XHTML du présent formulaire ne constitue pas la version officielle. En cas de divergence entre les versions XHTML et PDF, c’est la version PDF qui prévaut. Les utilisateurs doivent faire preuve de diligence raisonnable en ce qui a trait au format XHTML.