Formulaire 79 — Bilan — Faillite ou proposition non commerciale

Pour personnes visées par les modifications de 2009

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Formulaire 79 (PDF)

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Formulaire 79 (Word)

180 KB, 4 pages

Bilan (Faillite ou proposition non commerciale)

(paragraphe 49(2), alinéa 158d), paragraphes 50(2) et 62(1) et alinéa 66.13(2)d) de la Loi)


(Intitulé Formulaire 1)

Case à cocher : Original Original Case à cocher : Modifié Modifié

Actifs
Genre d'actif Description
(veuillez donner des détails)
Valeur estimée en dollars Biens exemptés Montant garanti / privilège Valeur estimée nette en dollarsNote de bas de page *
Oui Non
1. Espèces en main
2. Ameublement
3. Effets personnels
4. Valeur de rachat de la police d'assurance-vie, des REER, etc.
5. Valeurs mobilières
6. Immeubles et biens réels Maison
Chalet
Terrain
7. Véhicules à moteur Automobile
Motocyclette
Motoneige
Autre
8. Équipement de loisirs
9. Remboursement d'impôt estimé
10. Autres éléments d'actif
Total
Champ de saisie de la date
Date
Champ de saisie de la signature du failli ou débiteur
Failli ou débiteur

Code du genre de passif (CGP)

  1. Hypothèques sur les biens immeubles
  2. Prêts bancaires (excepté hypothèques sur les biens immeubles)
  3. Prêts des sociétés de crédit
  4. Cartes de crédit émises par les banques et les sociétés de
    fiducie
  5. Autres émetteurs de cartes de crédit
  6. Impôts fédéral/provincial; taxes municipales
  7. Prêts étudiants
  8. Prêts de particuliers
  9. Autre
Passif
Créancier Adresse (incluant le code postal) No de compte Montant de la dette Entrer le CGP
Non garantie Garantie Privilégiée
1
2
3
4
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Éléments d'actif en gage :
(veuillez donner des détails)
Total Non garantie
Total Garantie
Total Privilégiée
Total
Champ de saisie de la date
Date
Champ de saisie de la signature du failli ou débiteur
Failli ou débiteur

A. Renseignements relatifs aux affaires du failli ou du débiteur

Renseignements relatifs aux affaires du failli ou du débiteur
1. Nom de famille : Prénom(s) : 2. Also known as:
  Sexe : Boîte à cocher : Femelle F Checkbox: Mâle M Né(e) le :
champ de saisie de l'année de naissance/champ de saisie du mois de naissance/champ de saisie du jour de la naissance
 AAAAMMJJ
2. Pseudonymes :    
2. Also known as:
3. Adresse complète – y compris le code postal :
4. État civil :
(Précisez le mois et l’année si l’événement est survenu dans les cinq dernières années)
champ de saisie du mois de mariagechamp de saisie de l'année du marriage
Marié
champ de saisie du mois d'état de célibatchamp de saisie de l'année d'état de célibat Célibataire
champ de saisie du mois : État veuf(veuve)champ de saisie de l'année : État veuf(veuve)
Veuf (veuve)
champ de saisie du mois de la séparationchamp de saisie de l'année de la séparationSéparé(e)
champ de saisie du mois de divorcechamp de saisie de l'année du divorce
Divorcé (e)
champ de saisie du mois : début de conjoint(e) de faitchamp de saisie de l'année : début de conjoint(e) de faitConjoint(e) de fait
5. Nom complet de l’époux ou du conjoint de fait :
6. Nom du présent employeur : Occupation (failli ou débiteur)
7A. Nombre de personnes dans l’unité familiale, incluant le failli ou le débiteur :
7B. Nombre de personnes âgées de 17 ans et moins :
8. Avez-vous exploité une entreprise au cours des cinq dernières années? Oui Non (Si oui) Nom, type d’entreprise et période d’exploitation :

B. Au cours des 12 mois précédant l'ouverture de la faillite, avez-vous, au Canada ou ailleurs :

Au cours des 12 mois précédant l'ouverture de la faillite, avez-vous, au Canada ou ailleurs
9A. Vendu ou disposé de quelques-uns de vos biens? Oui Non
9B. Fait des paiements en plus des remises ordinaires à vos créanciers? Oui Non
9C. Subi des saisies de biens par vos créanciers? Oui Non

C. Au cours des cinq années précédant l'ouverture de la faillite avez-vous, au Canada ou ailleurs :

Au cours des cinq années précédant l'ouverture de la faillite avez-vous, au Canada ou ailleurs
10A. Vendu ou disposé de quelques-uns de vos biens? Oui Non
10B. Fait des dons de plus de 500 $ à des parents ou à d'autres personnes? Oui Non
Champ de saisie de la date
Date
Champ de saisie de la signature du failli ou débiteur
Failli ou débiteur

D. Renseignements budgétaires : Veuillez joindre le Formulaire 65 au présent formulaire.

11A. Avez-vous déjà fait une proposition en vertu de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité?
Oui Case à cocher : Oui, Avez-vous déjà fait une proposition en vertu de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité?Non Case à cocher : Non, Oui, Avez-vous déjà fait une proposition en vertu de la Loi sur la faillite et l'insolvabilité?

11B. Avez-vous déjà été en faillite au Canada?

Oui Case à cocher : Oui, Avez-vous déjà été en faillite au Canada? Non Case à cocher : Non, Avez-vous déjà été en faillite au Canada?

Si vous avez répondu par l'affirmative, veuillez fournir les détails suivants pour toute procédure d'insolvabilité : a) date et lieu du dépôt des procédures; b) nom du syndic ou de l'administrateur; c) si applicable, indiquer si la proposition a été exécutée intégralement; d) date à laquelle le débiteur a obtenu le Certificat d'exécution intégrale ou date de sa libération.

Champ 1 de saisie des détails pour toute procédure d'insolvabilité
Champ 2 de saisie des détails pour toute procédure d'insolvabilité
Champ 3 de saisie des détails pour toute procédure d'insolvabilité
Champ 4 de saisie des détails pour toute procédure d'insolvabilité

12. Vous attendez-vous à recevoir des sommes d'argent en dehors du cours normal des affaires ou d'autres biens au cours des 12 prochains mois?

Oui Case à cocher : Oui, Vous attendez-vous à recevoir des sommes d'argent en dehors du cours normal des affaires? Non Case à cocher : Non, Vous attendez-vous à recevoir des sommes d'argent en dehors du cours normal des affaires?

13. Si vous avez répondu par l'affirmative aux questions 9, 10 ou 12, veuillez donner des détails.

Champ 1 de saisie des détails pour questions 9, 10 ou 12
Champ 2 de saisie des détails pour questions 9, 10 ou 12
Champ 3 de saisie des détails pour questions 9, 10 ou 12
Champ 4 de saisie des détails pour questions 9, 10 ou 12

14. Donnez les raisons de vos difficultés financières.

Champ 1 de saisie des raisons de vos difficultés financières
Champ 2 de saisie des raisons de vos difficultés financières
Champ 3 de saisie des raisons de vos difficultés financières
Champ 4 de saisie des raisons de vos difficultés financières

Je, Champ de saisie du nom du débiteur/failli, de Champ de saisie de la ville ou du village dans la province de Champ de saisie de la province, étant dûment assermenté(e) (ou ayant déclaré solennellement), déclare que le bilan est, au meilleur de ma connaissance, un relevé complet, véridique et entier de mes affaires en ce Champ de saisie de la dateet indique au complet tous mes biens et transactions de quelque nature qu'ils soient, en ma possession et dévolus, tels que définis par la Loi sur la faillite et l'insolvabilité.

Assermenté (ou déclaré solennellement)

devant moi à Champ de saisie de la ville ou du village (ville ou village),
dans la province de Champ de saisie de la province ce Champ de saisie du jour de la semaine jour de Champ de saisie du mois  Champ de saisie de l’année.

Champ de saisie du nom du Commissaire à l'assermentation
Commissaire à l'assermentation
Champ de saisie du nom du failli ou débiteur
Failli ou débiteur

pour la province de Champ de saisie de la province

Remarque

Lorsqu'une copie du présent formulaire est envoyée par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l'expéditeur, tel que prescrit au Formulaire 1.1, doivent être indiqués à la fin du document.

Avis importants

Ce formulaire ne peut être rempli en ligne. Il est présenté à des fins de référence uniquement.

La version HTML du présent formulaire ne constitue pas la version officielle. En cas de divergence entre les versions HTML et PDF, c’est la version PDF qui prévaut. Les utilisateurs doivent faire preuve de diligence raisonnable en ce qui a trait au format HTML.

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