Fiche de renseignements sur l'actif (Date d'entrée en vigueur : le 16 décembre 2011)

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boîte à cocher Original boîte à cocher Modification

I – Compléter ce qui suit dans tous les cas
Procédure
boîte à cocher Cession
boîte à cocher Référence
boîte à cocher Ordonnance de faillite
boîte à cocher Proposition
boîte à cocher Personne physique boîte à cocher Personne morale boîte à cocher Fiducie de revenu
Nom de l'actif
Occupation
Langue
boîte à cocher Anglais boîte à cocher Français boîte à cocher Autre, précisez
Date de naissance pers. phys.
J
M
A
 
 
 
Procédures antérieures ou en cours sous la LFI?
boîte à cocher Oui boîte à cocher Non
(Si oui) veuillez inscrire le numéro de l'actif
Faillite antérieure
boîte à cocher Oui boîte à cocher Non
Si oui, combien?
Adresse (numéro, rue, app.)
champ de lignes
Mise sous séquestre
boîte à cocher Oui boîte à cocher Non
J
M
A
 
 
 
Ville
Province
Code postal
 
 
 
 
 
 
No de téléphone (résidence)
( 
 
 )
 
 
-
 
 
 
 
No de téléphone (bureau).
( 
 
 )
 
 
 -
 
 
 
 
Est-ce uniquement des dettes de consommation?
boîte à cocher Oui boîte à cocher Non
% 
des dettes totales sont des dettes d'affaires
Le débiteur réside ou exploite une
entreprise à l'adresse précitée depuis :
J
M
A
 
 
 
Plus haut niveau d'études complété par le failli ou le débiteur conjoint : (à des fins statistiques seulement)
Check
0 à 8 années
Check
études secondaires partielles
Check
diplôme d'études
secondaires
Check
études postsecondaires
partielles
Check
certificat ou diplôme
d'études postsecondaires
Check
grade
universitaire
Check
refuse de répondre
ou ne sait pas
Nom de l'actif du conjoint

Occupation
Langue
boîte à cocher Anglais boîte à cocher Français boîte à cocher Autre, précisez
Date de naissance pers. phys.
J
M
A
 
 
 
Procédures antérieures ou en cours sous la LFI?
boîte à cocher Oui boîte à cocher Non
(Si oui) veuillez inscrire le numéro de l'actif
Faillite antérieure boîte à cocher Oui boîte à cocher Non
Si oui, combien?
Plus haut niveau d'études complété par le failli ou le débiteur conjoint : (à des fins statistiques seulement)
Check
0 à 8 années
Check
études secondaires partielles
Check
diplôme d'études
secondaires
Check
études postsecondaires
partielles
Check
certificat ou diplôme
d'études postsecondaires
Check
grade
universitaire
Check
refuse de répondre
ou ne sait pas
 
Mise sous séquestre
Check Oui
Check Non
J
M
A
 
 
 
II – Compléter ce qui suit si les dettes d'une autre personne sont garanties par le débiteur
boîte à cocher S/O
Le débiteur est garant de
boîte à cocher Dettes d'affaires boîte à cocher Dettes de consommation boîte à cocher Autre, précisez
La personne est-elle en faillite?
Nom de la personne dont les dettes sont garanties
Montant garanti
Nom de l'entreprise s'il s'agit de dettes d'affaires
Oui
Non
 
 
 
 
 
III – Completer ce qui suit si le débiteur exploite ou a déjà exploité un commerce
boîte à cocher S/O
Raison sociale si différente du nom de l'actif
Place d'affaires
Genre d'entreprise
Personne morale, société ou propriétaire unique, précisez
 
 
 
 
Nom des associés s'il s'agit d'une société
Au cours des 12 derniers mois, quel est le nombre maximal d'employés que vous avez employés?
Depuis combien de temps êtes-vous en opération sous ce nom légal?
IV – Compléter ce qui suit si la débitrice est une personne morale, y compris une fiducie de revenu
Les actions ou les unités de la personne morale sont-elles disponibles au public?
boîte à cocher Oui boîte à cocher Non
Charte fédérale?
boîte à cocher Oui No de la charteboîte à cocher Non
Nom des dirigeants de la personne morale
Nom de la personne à interroger
Titre
No de téléphone Nº
( 
 
 )
 
 
-
 
 
 
 
Adresse (numéro, rue, app.)
champ de lignes
Ville
Province
Code postal
 
 
 
 
 
 
Langue boîte à cocher Anglais boîte à cocher Français boîte à cocher Autre, précisez
Au cours des 12 derniers mois, quel est le nombre maximal d'employés que vous avez employés?
Depuis combien de temps êtes-vous en opération sous ce nom légal?
V – À être complété lors du dépôt d'une proposition de consommateur ou d'une proposition de consommateur modifiée
Termes de la proposition de consommateur : (veuillez choisir A, B, C ou D, seulement qu'un)
A)
 
(nombre) paiements de
 $
pour une somme totale de
 $
B)
une somme forfaitaire de
 $
C)
une somme forfaitaire de
 $
+
 
(nombre) paiements de
 $
Pour une somme totale de
 $
D) Autre : veuillez décrire les termes ci-dessous
Date prévue pour l'exécution intégrale de la proposition de consommateur
J
M
A
 
 
 
Solde dû sur l'hypothèque sur la résidence principale
 $
VI – À être complété et signé par le syndic dans tous les cas
Assemblée de créanciers. Date, heure et lieu suggérés
J
M
A
 
 
 
Heure
Endroit
Nomination du syndic
Nom et numéro de licence du syndic ou, s'il s'agit d'une personne morale agissant en qualité
de syndic, nom et numéro de licence de la personne responsable pour l'administration de l'actif.
Numéro de licence
 
 
 
 
Une possibilite de conflit d'intérêt existe boîte à cocher Oui boîte à cocher Non
Si oui, veuillez expliquer
Indemnisation : boîte à cocher S/O boîte à cocher Depôt boîte à cocher Garantie Nom du déposant ou garant
Montant ou envergure de l'indemnité
boîte à cocher Syndic absent lors du dépôt du dossier, fiche modifiée à suivre
Signature du syndic
VII – Réservé au séquestre officiel
Nota : Prière d'indiquer ce numéro sur toute correspondance future
No.
 
 
-
 
 
 
 
 
 
-
 
 
Administration
boîte à cocher Sommaire boîte à cocher Ordinaire
Date du dépôt
J
M
A
 
 
 
Genre
Industrie
 
 
District
 
 
Division
 
 
 
No du greffe de la cour
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Numéro de licence du syndic nommé
boîte à cocher Cité plus haut boîte à cocher Autre
S.O. resp.
Actif
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Passif
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cautionnement
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Assemblée de créanciers
boîte à cocher Citée plus haut boîte à cocher Ou
Date
J
M
A
 
 
 
Heure
 
 
 
 
 
 
Lieu
Président
boîte à cocher S.O. boîte à cocher Syndic
Interrogatoire du débiteur
boîte à cocher Oui boîte à cocher Non
Date
J
M
A
 
 
 
Heure
 
 
 
 
 
 
Lieu
 
Commentaires du séquestre officiel
Note au dossier
boîte à cocher A boîte à cocher B boîte à cocher C
Séquestre officiel Initiales :
Traitement de données Initiales :
Production de documents Initiales :