Fiche de renseignements sur l'actif

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I - COMPLÉTER CE QUI SUIT DANS TOUS LES CAS
PROCÉDURE
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une cession Cession
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une référence Référence
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une ordonnance de faillite Ordonnance de faillite
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une proposition Proposition
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une personne physique Personne physique
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une personne morale Personne morale
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une fiducie de revenu Fiducie de revenu
Nom de l'actif
Occupation
Langue
 
 
Cocher cette boîte la langue du débiteur est anglaise Anglais Cocher cette boîte si la langue du débiteur est française Français Cocher cette boîte si la langue du débiteur est autre Autre, précisez
Date de naissance pers. phys
 J
 M
 A
Procédures antérieures ou en cours sous la LFI? Cocher cette boîte s'il s'agit d'une procédure antérieure du débiteur Oui Cocher cette boîte s'il ne s'agit pas d'une procédure antérieure pour le débiteur Non passer à l'étape suivante
(Si oui) veuillez inscrire le numéro de l'actif
Faillite antérieure
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une procédure antérieure du débiteur Oui Cocher cette boîte s'il ne s'agit pas d'une procédure antérieure pour le débiteur Non passer à l'étape suivante
Si oui, combien
Adresse (numéro, rue, app.)
Mise sous séquestre
JMA
 
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une mise sous séquestre pour le débiteur Oui Cocher cette boîte s'il ne s'agit pas d'une mise sous séquestre pour le débiteur Non
 
Ville
Province
Code postal
No de téléphone (résidence)
No de téléphone (bureau)
 
 
 
()
()
Adresse électronique (le cas échéant)
Est-ce uniquement des dettes de consommation? Cocher cette boîte s'il s'agit de dettes de consommation Oui Cocher cette boîte s'il ne s'agit pas de dettes de consommation Non passer à l'étape suivante
%
des dettes totales sont des dettes d'affaires
Le débiteur réside ou exploite une entreprise à l'adresse précitée depuis :
JMA
Plus haut niveau d'études complété par le failli ou le débiteur : (à des fins statistiques seulement)
Cocher cette boîte si le niveau d'études du débiteur est de 0 à 8 ans 0 à 8 ans
Cocher cette boîte si le niveau du débiteur correspond à des études secondaires partielles études secondaires partielles
Cocher cette boîte si le débiteur a obtenu un diplôme d'études secondaires diplôme d'études secondaires
Cocher cette boîte si le niveau correspond à des études post-secondaires partielles études post-secondaires partielles
Cocher cette boîte si le débiteur a obtenu un certificat ou diplôme d'études postsecondaires certificat ou diplôme d'études postsecondaires
Cocher cette boîte si le niveau d'études du débiteur correspond à  un grade universitaire grade universitaire
Cocher cette boîte si le débiteur refuse ou ne sait pas refuse ou ne sait pas
Nom de l'actif du conjoint
Occupation
Langue
 
 
Cocher cette boîte si le conjoint s'exprime en anglais Anglais Cocher cette boîte si le conjoint s'exprime en français Français Cocher cette boîte si le conjoint s'exprime en une autre langue Autre, précisez
Date de naissance pers. phys
 J
 M
 A
Procédures antérieures ou en cours sous la LFI?
(Si oui) veuillez inscrire le numéro de l'actif
Faillite antérieure
Si oui, combien
 
 
 
 
Cocher cette boîte s'il s'agit de procédures antérieures du conjoint Oui
Cocher cette boîte s'il ne s'agit pas de procédures antérieures du conjoint Non
passer à l'étape suivante
 
Cocher cette boîte s'il s'agit de faillite antérieure du conjoint Oui
Cocher cette boîte s'il ne s'agit pas de faillite antérieure du conjoint Non
passer à l'étape suivante
 
Adresse électronique (le cas échéant)
Mise sous séquestre
JMA
 
Cocher cette boîte s'ils'agit d'une mise sous séquestre du conjoint Oui Cocher cette boîte s'il ne s'agit pas d'une mise sous séquestre du conjoint Non
 
Plus haut niveau d'études complété par le failli ou le débiteur conjoint : (à des fins statistiques seulement)
Cocher cette boîte si le niveau d'études du débiteur conjoint est de 0 à 8 ans 0 à 8 ans
Cocher cette boîte si le niveau du débiteur conjoint correspond à des études secondaires partielles études secondaires partielles
Cocher cette boîte si le débiteur conjoint a obtenu un diplôme d'études secondaires diplôme d'études secondaires
Cocher cette boîte si le niveau correspond à des études post-secondaires partielles études post-secondaires partielles
Cocher cette boîte si le débiteur conjoint a obtenu un certificat ou diplôme d'études postsecondaires certificat ou diplôme d'études postsecondaires
Cocher cette boîte si le niveau d'études du débiteur conjoint correspond à  un grade universitaire grade universitaire
Cocher cette boîte si le débiteur conjoint refuse ou ne sait pas refuse ou ne sait pas
II - COMPLÉTER CE QUI SUIT SI LES DETTES D'UNE AUTRE PERSONNE SONT GARANTIES PAR LE DÉBITEUR
Cocher cette boîte si la section II est sans objet N/A
Le débiteur est garant de
La personne est-elle
Cocher cette boîte si le débiteur est garant de dettes d'affaires Dettes d'affaire Cocher cette boîte si le débiteur est garant de dettes de consommation Dettes de consommation Cocher cette boîte si le débiteur est garant d'autres formes de dettes Autre, précisez passer à l'étape suivante
en faillite?
Nom de la personne dont les dettes sont garanties
Montant garanti
Nom de l'entreprise s'il s'agit de dettes d'affaires
Oui
Non
 
 
 
 
 
III - COMPLÉTER CE QUI SUIT SI LE DÉBITEUR EXPLOITE OU A DÉJÀ EXPLOITÉ UN COMMERCE
Cocher cette boîte si cette section est sans objet s.o.
Raison sociale si différente du nom de l'actif
Place d'affaires
Genre d'entreprise
Personne morale, société ou propriétaire unique, précisez
 
 
 
 
Nom des associés s'il s'agit d'une société
Au cours des 12 derniers mois, quel est le nombre maximal d'employé que vous avez employé?
Depuis combien de temps êtes-vous en opération sous ce nom légal?
IV - COMPLÉTER CE QUI SUIT SI LA DÉBITRICE EST UNE PERSONNE MORALE, Y COMPRIS UNE FIDUCIE DE REVENU
Les actions ou les unités de la personne morale sont-elles disponibles au public?
Charte fédérale?
Cocher cette boîte si les actions ou unités de la personne morale sont disponibles au public Oui Cocher cette boîte si les actions ou unités de la personne morale ne sont pas disponibles au public Non
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une charte fédérale Oui passer à l'étape suivante
No de la charte
Cocher cette boîte s'il s'agit pas d'une charte fédérale Non
Nom des dirigeants de la personne morale
Nom de la personne à interroger
Titre
Node téléphone
 
 
()
Adresse (Numéro, rue, app.)
Ville
Province
Code postal
Langue
 
 
 
Cocher cette boîte la langue de la personne morale est anglaise Anglais Cocher cette boîte la langue de la personne morale est française Français Cocher cette boîte la langue de la personne morale est autre Autre, précisez
Au cours des 12 derniers mois, quel est le nombre maximal d'employé que vous avez employé?
Depuis combien de temps êtes-vous en opération sous ce nom légal?
V - À ÊTRE COMPLÉTÉ LORS DU DÉPÔT D'UNE PROPOSITION DE CONSOMMATEUR OU D'UNE PROPOSITION DE CONSOMMATEUR MODIFIÉE
Termes de la proposition de consommateur : (veuillez choisir A, B, C ou D, seulement qu'un)
A)
 
(nombre)
paiements de
$
pour une somme totale de
$
B)
une somme
fortaitaire de
$
C)
une somme
fortaitaire de
$
+
 
(nombre)
paiements de
$
Pour une somme
total de
$
D) Autre : veuillez décrire les termes ci-dessous
Date prévue pour l'exécution intégrale de la proposition de consommateur
JMA
 
Solde dû sur
l'hypothèque sur la
résidence principale
$
VI - À ÊTRE COMPLÉTÉ ET SIGNÉ PAR LE SYNDIC DANS TOUS LES CAS
Assemblée de créanciers. Date, heure et lieu suggérés
JMA
Heure
Endroit
NOMINATION DU SYNDIC
Numéro de licence
Nom et numéro de licence du syndic ou, s'il s'agit d'une personne morale agissant en qualité
de syndic, nom et numéro de licence de la personne responsable pour l'administration de l'actif.
Demande d'enquête en vertu du Programme de renvoi sur la conformité des débiteurs
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une demande d'enquête en vertu du PRCD Oui Cocher cette boîte s'il ne s'agit pas d'une demande d'enquête en vertu du PRCD Non
Si oui, fournir les raison à l'appui de votre demande
passer à l'étape suivante
 
Une possibilité de conflit d'intérêt existe
Cocher cette boîte s'il y a possibilité de conflit d'intérêt Oui Cocher cette boîte s'il n'y a aucune possibilité de conflit d'intérêt Non
Si oui, précisez
Apportez des détails au sujet du possible conflit d'intérêt
 
Idemnisattion :
Cocher cette boîte s'il ne s'agit pas d'une indemnisation s.o. Cocher cette boîte s'il s'agit d'un dépôt Depôt
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une garantie Garantie
Nom du déposant ou garant inscrire le nom du garant ou déposant
 
Montant ou envergure de l'indemnité
Inscrite le montant de l'indemnité ici
 
Cocher cette boîte si le syndic absent lors du dépôt du dossier
Syndic absent lors du dépôt du dossier, fiche modifiée à suivre
Signature du syndic
Champ de saisie de la signature
VII - RÉSERVÉ AU SÉQUESTRE OFFICIEL
NOTA : PRIÈRE D'INDIQUER CE NUMÉRO SUR TOUTE CORRESPONDANCE FUTURE
Administration
 
JMA
Genre
No Inscrire le numéro de la fiche
Cocher cette boîte s'il s'agit d'une fiche sommaire Sommaire Cocher cette boîte s'il s'agit d'une fiche ordinaire Ordinaire
Date du dépôt
 
 
Industrie
District
Division
 
Numéro de licence du syndic nommé
S.O. resp.
 
 
 
No du greffe de la cour
Cocher cette boîte si le numéro de licence est tel que cité plus haut Cité plus haut Cocher cette boîte si le numéro de licence est autre Autre Inscrire le numéro de licence
 
Actifs
Passifs
Cautionnement
 
Assemblée de créanciers
Date J MA
Heure
Lieu
Président
Cocher cette boîte si l'assemblée de créanciers est citée plus haut Citée plus haut Cocher cette boîte si l'assemblée de créanciers est définie Ou
 
 
 
 
Interrogatoire du débiteur
Date J MA
Heure
Lieu
Cocher cette boîte s'il s'agit d'un interrogatoire du débiteur Oui Cocher cette boîte s'il ne s'agit pas d'un interrogatoire du débiteur Ou
 
 
 
Commentaires du séquestre officiel
Note au dossier
Cocher cette boîte si la note au dossier  est A A si la note au dossier  est B B Cocher cette boîte si la note au dossier  est C
Traitement de données Initiales :
 
Séquestre
officiel
Initiales :
Production
de documents
Initiales :
Date de modification :