CASE POSTALE 11490,
SUCCURSALE "H"
3701 AVENUE CARLING , IMMEUBLE 94
OTTAWA, ONTARIO K2H 8S2
TÉL : (613) 990-4389
TÉLÉC :(613) 990-5009
|
VOTRE Nº DE COMMANDE/DOSSIER:
______________________
|
|
ENTREPRISE:
PERSONNE -RESSOURCE:
TÉLÉPHONE:
TÉLÉCOPIEUR:
|
ADRESSE: |
AUTORISATION DE CARTE DE CRÉDIT
NOM DE LA CARTE:
(VISA OU MASTERCARD)
|
Nº DE LA CARTE: |
TITULAIRE DE LA CARTE:
|
EXPIRATION: |
MONTANT AUTORISÉ : _________________________________Monnaie Canadienne
|
SIGNATURE DU TITULAIRE DE LA CARTE : ____________________________ |
|
J' accepte de payer le montant total susmentionné
conformément à l'entente conclue avec l'émetteur
da la carte
|
|
HOMOLOGATION REQUISE
|
DEMANDEUR:
ADRESSE:
|
APPELATION COMMERCIALE:
TYPE DE MODÈ:LE:
HOMOLOGUÉ SOUS:
|
| |
QUANTITÉ:
|
PRIX
|
(NOTES) |
| FRAIS D'ÉTIQUETTE |
|
|
| FRAIS D'ÉVALUATION |
|
|
| **FRAIS D'HOMOLOGATION |
|
|
** La TPS ne s'applique pas |
| |
TVP
|
|
Au Québec seulement |
|
TPS
|
|
Au canada seulement |
|
TOTAL
|
|
|
|