Formulaire d'inscription pour l'examen de compétence d'agent de brevet 2020

Demande d'admission à l'examen de compétence d'agent de brevets 2020 (l'alinéa 19a) des Règles sur les brevets)

L'information consignée dans ce document est compilée par la Commission d'appel des brevets aux fins des demandes d'admission à l'examen de compétence d'agent de brevets 2020. Les renseignements personnels seront protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Formulaire d'inscription – Renseignements administratifs

Nom de famille : Espace pour insérer le nom de famille

Prénom : Espace pour insérer le prénom

Sexe : 

Langue officielle de correspondance :

Adresse de correspondance : 

Choix d'épreuve :

Téléphone : Espace pour insérer le numéro de téléphone

Téléphone autre : Espace pour insérer un autre numéro de téléphone

Adresse courriel (obligatoire) : Espace pour insérer l'adresse courriel'

Autre adresse courriel : Espace pour insérer une autre adresse courriel

Dans quelle langue officielle voulez-vous rédiger les examens :  

Dans quelle ville voulez-vous rédiger les examens : Espace pour insérer la ville

Sur une base volontaire/statistique : niveau d'étude et profession : Espace pour insérer le niveau d'étude et profession

Déclaration relative à la demande d'inscription

Veuillez remplir le questionnaire ci-dessous afin de nous permettre d'établir que vous respectez les conditions admissibles à l'examen de compétence d'agent de brevets: :

J'atteste que je satisfais aux exigences établies dans de l'alinéa 19a) des Règles sur les brevets ;

Mon application inclut : un affidavit ou une déclaration solennelle;

Mon application inclut : une lettre d'attestation signée soit par mon employeur ou par un agent de brevets ;

Mon formulaire de paiement des frais est inclus ;

Si applicable, mon formulaire de demande d'accommodement (toutes les demandes d'accommodement doivent être clairement signalées au moment de la présentation de la demande d'admission à l'examen, mais doivent être envoyées au plus tard le ).

Signature du candidat(e) Espace pour insérer la signature

Date Espace pour insérer la date

Date de modification :