Avis

1. Nom de l'investisseur (si plus d'un, veuillez énumérer)
   
   
   
2. Adresse postale
   
   
   
3. Téléphone
   
   Télécopieur
   
   Adresse Web (URL — si disponible)
   
   
   
4. L'investisseur est-il un investisseur OMC ou ALÉNA? (contrôle ultime)
   
   Oui
   Non
   
   
5. Nom et adresse de la personne ou de l'unité qui contrôle l'investisseur
   (si plus d'une, veuillez énumérer)
   

6. Pays d'origine de l'investissement
   
   
   
7. Sans objet — passez à la question 8
   
   
8. Date à laquelle l'investissement a été ou sera effectué
   
   
   

9. Nom, ou nom proposé, de la nouvelle entreprise canadienne
   
   
   
10. Adresse commerciale de la nouvelle entreprise canadienne
    (si elle n'a pas encore été déterminée, indiquer la ville et la province au Canada)
    
    
    
11. Brève description des activités commerciales de la nouvelle entreprise canadienne
    (p. ex., fabrication de vêtements, vente d'aliments on gros, etc..)
    

12 à 16 sont sans objet pour la création d'une nouvelle entreprise — aller à 17

17. a) Le nombre de personnes que vous projetez d'employer dans le cadre de l'exploitation de la nouvelle entreprise canadienne à la fin de la deuxième année complète d'exploitation
    
    1 à 10
    10 à 49
    50 à 199
    Si 200 ou plus préciser:
    

    b) Le montant que vous projetez investir dans la nouvelle entreprise canadienne au cours des deux premières années complètes d'exploitation :
    
    Moins de $ 500 000
    500 000 $ à 2 000 000 $
    2 000 000 à 5 000 000 $
    Si plus de 5 000 000 $, préciser:
    

    c) Le montant projeté de ventes ou de revenus durant la deuxième année d'exploitation
    
    Moins de $ 500 000
    500 000 $ à 2 000 000 $
    2 000 000 à 5 000 000 $
    Si plus de 5 000 000 $, préciser:
    

18. a) Indiquer si l'investissement fait partie de l'une des activités commerciales suivantes:
    
    Publication, distribution ou vente de livres, de revues, de périodiques ou de journaux sous forme imprimée ou assimilable par une machine
    (à l'exclusion de la seule impression ou composition de ces publications)
    Production, distribution, vente ou présentation de films ou d'enregistrements vidéo
    Production, distribution, vente ou présentation d'enregistrements de musique audio ou vidéo
    Édition, distribution ou vente de compositions musicales sous forme imprimée ou assimilable par une machine

    Si vous avez coché l'une des activités ci-dessus, veuillez fournir les renseignements suivants. S'il y a lieu, Vous pouvez utiliser les rapports annuels pertinents, d'autres documents d'affaires ou une annexe pour répondre aux questions b) à d)

    b) Une description des activités commerciales de l'investisseur
    

    c) Une description des activités commerciales de la personne ou de l'unité qui contrôle l'investisseur, le cas échéant, qui sont semblables à celles indiquées en a)
    
    
    d) Une description détaillée des produits qui sont ou seront fabriqués ou vendus et des services qui sont ou seront fournis par l'entreprise canadienne
    

    e) sans objet pour la création d'une nouvelle entreprise — veuillez continer

    Sl vous n'étes pas en mesure de répondre à l'une ou l'autre des questions qui s'appliquent à votre investissement, veuillez en indiquer les raisons :
    

    Date
    

    Signature de l'investisseur
    

    Nom et titre en caractères d'imprimerie