Lignes directrices et formulaire de mise en candidature – 2013
Formulaire de mise en candidature
Prix du Premier ministre pour l'excellence en éducation de la petite enfance
Formulaire de mise en candidature 2013
Prière d’inscrire en MAJUSCULES. Remplissez un formulaire pour chaque candidat.
Renseignements personnels sur le candidat
□ Dr □ M. □ Mme □ Mlle
Prénom __________________________________ Nom de famille ___________________________________
(Veuillez inscrire les noms tels qu'ils doivent figurer sur les certificats)
Adresse au domicile ________________________________________________________________________
Ville _____________________________ Prov. ou terr. ___________________ Code postal _____________
Tél. (dom.) (____) ____________________ Courriel (dom.) _______________________________________
Tél. (trav.) (____) ____________________ Courriel (trav.) _______________________________________
Le candidat est-il citoyen canadien ou résident permanent ?
Le candidat consacre-t-il au moins 2,5 jours par semaine à des services directs d'éducation et de soins à de jeunes enfants ?
S'agit-il d'une mise en candidature d'équipe ?
Le candidat se déclare-t-il autochtone ?
Renseignements personnels
Les renseignements personnels recueillis dans le cadre du processus de mise en candidature sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Industrie Canada utilise ces renseignements pour étudier les candidatures et réaliser des études statistiques. L’information est fournie volontairement. Elle sera versée au Fichier de renseignements personnels IST-PPU-015. Les candidats peuvent demander de consulter les renseignements personnels les concernant, de les faire corriger ou d’y faire ajouter des éléments d’information, en écrivant à l’adresse indiquée dans les Lignes directrices. Les noms des lauréats, des établissements d’éducation de la petite enfance, de leur collectivité et des représentants des établissements, ainsi que les coordonnées de ces derniers, sont inclus dans de courtes biographies publiées à l’intention des médias et affichées au www.ppm.gc.ca. La photographie des lauréats peut aussi être publiée dans les documents de promotion ou d’information du programme des Prix du Premier ministre pour l’excellence en éducation de la petite enfance.
Auteur de la mise en candidature
Cette section doit être remplie par la personne ou par le représentant du groupe qui présente la candidature.
□ Dr □ M. □ Mme □ Mlle
Prénom __________________________________ Nom de famille ___________________________________
Organisme représenté (le cas échéant) ________________________________________________________
Adresse __________________________________________________________________________________
Ville _____________________________ Prov. ou terr. ___________________ Code postal _____________
Tél. (dom.) (____) _____________________________ Tél. (aff.) (____) _____________________________
Courriel ______________________________________ Téléc. (____) ________________________________
Superviseur ou garant
(En l'absence d'un superviseur, l'endossement d'un « garant » est requis, p. ex., pasteur, avocat, dirigeant communautaire, député, ou autre qui vous connaît personnellement depuis au moins deux ans.)
□ Superviseur □ Garant | □ Dr □ M. □ Mme □ Mlle
Prénom __________________________________ Nom de famille ___________________________________
Tél. (____) _____________________________ Courriel ______________________________________
Renseignements sur l'établissement d'éducation de la petite enfance du candidat
Raison sociale de l'établissement ______________________________________________________________
(Les primes en espèces seront partagées avec cet établissement si le candidat se voit décerner un certificat d'excellence.)
Adresse __________________________________________________________________________________
Ville _____________________________ Prov. ou terr. ___________________ Code postal _____________
Tél. (____) _____________________________ Téléc. ____________________________________________
Courriel ____________________________________________________________________
(le cas échéant)
Site Web _________________________________________________________________________________
Type d'établissement ___________________________________________________________________________________
(p. ex., garderie, Programme d'aide préscolaire aux Autochtones, programme de garde au milieu familial)
Âge des enfants confiés à la garde du candidat _________________________________________________
Signatures
Auteur de la mise en candidature
Signature de l'auteur de la mise en candidature _________________________ Date ___________________
Candidat
Je, soussigné(e), candidat(e), déclare que tous les renseignements contenus dans le présent dossier de mise en candidature sont, à ma connaissance, complets et exacts. J'affirme que le permis d'exploitation du centre d'éducation et de soins à la petite enfance, le cas échéant, ou le certificat/diplôme en éducation de la petite enfance ou le titre de compétences en EPE est valide et en règle. En signant ce formulaire, j'autorise le bureau des Prix du Premier ministre à vérifier les renseignements fournis dans cette trousse de mise en candidature. Il est entendu que les idées et les méthodes primées seront présentées dans un rapport portant sur les méthodes exemplaires et, à cette fin, je donne mon consentement. J'ai également lu le Code de conduite du lauréat d'un Prix du Premier ministre affiché sur le site Web du programme.
Signature de l'auteur de la mise en candidature _________________________ Date ___________________
Superviseur ou garant
Signature du superviseur ___________________________________________ Date ___________________
(ou du garant)
Pour obtenir plus d'information ou de l'aide pour préparer cette mise en candidature, veuillez communiquer avec le bureau des PPM en composant le 613-946-0651 ou par courriel à l'adresse pmaece-ppmepe@gc.ca.
À l'usage exclusif du bureau des PPM
La trousse de mise en candidature contient-elle une attestation de la formation du candidat en services d'éducation et de soins à la petite enfance ?
La trousse de mise en candidature contient-elle une copie du permis d'exploitation de l'établissement d'éducation de la petite enfance ?
Le candidat compte-t-il au moins trois ans d'expérience dans un centre autorisé d'éducation de la petite enfance ?
Le candidat travaille-t-il au moins 2,5 heures par semaine dans un établissement autorisé d'éducation de la petite enfance ?
La trousse de mise en candidature contient-elle le texte de mise en candidature ?
La trousse de mise en candidature contient-elle les trois lettres d'appui ?
Le candidat répond-il à tous les critères de sélection en vue d'un PPM ?
