CPC-2-3-07 - Identités dans le service mobile maritime (ISMM)

Annexe A - Formulaire de demande d'ISMM - Radio de navire de navire sans licence avec VHF/ASN seulement

IMPORTANT : Assurez-vous de remplir le bon formulaire de demande d'ISMM de station de navire (annexe A ou B). Utilisez ce formulaire de demande si le navire ne nécessite pas de licence radio et s'il n'est muni que d'appareil(s) radio VHF/ASN avec ou sans SPG ou LORAN. Dans un tel cas, une ISMM de type 0 devrait être assignée. Si Ie navire nécessite une licence radio ou si de l'équipement radio additionnel y est installé, utilisez le formulaire de demande à l'annexe B.

Partie A - Action :

Partie B - Information ( indique un champ obligatoire et x un champ obligatoire si assigné ou installé) :

	Nom du demandeur : Nom et prénom
	Numéro de téléphone du demandeur : (inclure le code du pays et le code régional)
	Adresse postale du demandeur : (inclure le code postal)
	Numéro de télécopieur du demandeur : (inclure le code du pays et le code régional)
	Adresse électronique du demandeur :
x	ISMM : Identité dans le service mobile maritime à neuf chiffres débutant par 316 (obligatoire seulement si déjà assignée ou installée)
	Nom du navire :
	Ancien nom du navire : (dans le cas d'une modification au nom du navire)
	Information sur le propriétaire du navire : (si elle diffère de celle fournie par le demandeur) Nom, prénom ou nom de la compagnie : Adresse complète, y compris le code postal : Téléphone : (inclure le code du pays et le code régional) Télécopieur : Courriel :
	Classe générale : Faire le choix approprié à partir de l'Annexe E
	Classe(s) individuelle(s) : Faire le(s) choix approprié(s) à partir de l'annexe E
x	ISMM de groupe de stations de navire : (si le navire appartient à un groupe) (obligatoire seulement si déjà assignée ou installée)
	Jauge brute : Capacité interne du navire en tonnes, 1 tonne = 2 000 livres (pour embarcation de plaisance de 12 mètres ou moins, voir l'Annexe E) _______ tonnes
	Nom et adresse de l'agent de liaison à terre en cas d'urgence :
	Numéro de téléphone de l'agent de liaison à terre en cas d'urgence : (inclure le code du pays et le code régional)
	Numéro de télécopieur de l'agent de liaison à terre en cas d'urgence : (inclure le code du pays et le code régional)
	Numéro de téléphone alternatif 24 heures en cas d'urgence : Autre numéro de téléphone en cas d'urgence accessible en tout temps (inclure le code du pays et le code régional)
	Capacité de personnes à bord : Nombre maximum de personnes à bord
	Information sur les installations radio : Équipement radio à bord (VHF/ASN SPG LORAN) VHF/ASN Longueur du navire : ____________ mètres
	Information et/ou directives additionnelles :

Première