CIR-16 — Certificats professionnels d'opérateur radio

Annexe A — Exemple du formulaire IC2382

Ceci est un exemple. Pour obtenir une copie de ce formulaire, les examinateurs accrédités peuvent s'adresser à un bureau de district d'Industrie Canada le plus proche.

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Demande concernant le certificat d'opérateur radio

Nom de famille Champ de saisie du nom de famille
Prénom Champ de saisie du prénom

Catégorie
Cochez la (les) case(s) appropriée(s) (*photographie requise)
*P3 champ de saisie d'un croche CGO
RI-1 champ de saisie d'un crocheCRO-A (AÉRO.)
RO champ de saisie d'un croche CRO - CM
RI-2 champ de saisie d'un croche CRO-M (MARIT.)

Adresse (rue, case postale, etc.) Champ de saisie de l'addresse
Ville et province Champ de saisie de l'a ville et de la province
Code postal Champ de saisie du code postale
Nº de téléphone Champ de saisie du numéro de téléphone
Date de naissance AAA /MM/JJ Champ de saisie de la date de naissance

Langue
Anglais champ de saisie d'un croche
Français champ de saisie d'un croche

Premier examen champ de saisie d'un croche
Reprise d 'examen champ de saisie d'un croche

J 'atteste que les renseignements fournis dans la présente demande sont exacts à ma connaissance et que je n'ai aucune incapacit éphysique qui m'empêcherait d'opérer une station radio de façon sécuritaire.

Signature du requérant Champ de saisie de la signature du requérant
Date (AAA /MM/JJ ) Champ de saisie de la date

Réservé à l'examinateur et/ou l'institut agréés

Nom de l'examinateur et/ou l'institut agréé(s)
Champ de saisie du nom de l'examinateur et/ou l'institut agréé(s)

1 champ de saisie d'un croche Nouveau
2 champ de saisie d'un croche Remplacement
3 champ de saisie d'un croche Modification
4 champ de saisie d'un croche Annulation
5 champ de saisie d'un croche Inachevé

Transaction de responsabilité champ de saisie de la transaction de responsabilité
Transaction champ de saisie de la transaction
Cat. champ de saisie du cat.
Cert. champ de saisie du cert.
Type champ de saisie du type
Certificat numéro champ de saisie du certificat numéro
Certificat date champ de saisie du certificat date
Annot. Champ de saisie de l'annot.
C / S Champ de saisie du C / S
Date de validation Champ de saisie de la date de validation
Signature de l'examinateur Champ de saisie de la signature de l'examinateur
Date d 'échéance AAAA/MM/JJ Champ de saisie de la date d'échéance

Instructions

  • Les certificats avec photographie sont validés tous les cinq ans et délivrés tous les dix ans.
  • Le candidat à un certificat CGO et doit fournir une photographie récente.
  • Lors de l'examen, veuillez présenter une carte d'identité, c'est-à-dire un certificat de naissance, un certificat de baptême, un certificat de citoyenneté, une carte d'identité d'immigrant reçu ou une déclaration de nationalité.
  • Tous les renseignements contenus dans ce formulaire seront stockés dans la banque de donné es relatives aux renseignements personnels sous le numéro IC-PPU-021. Les renseignements à caractère personnel seront protégés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Tout autre renseignement dans la banque de données relatives aux renseignements personnels pourrait être divulgué en vertu de la Loi sur l'accès à l'information.

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