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Formulaire 79 — Bilan — Faillite ou proposition non commerciale

Pour personnes visées par les modifications de 2009

Versions PDF et Word

Formulaire 79 (PDF)

124 KB, 4 pages

Formulaire 79 (Word)

180 KB, 4 pages

(paragraphe 49(2), alinéa 158d), paragraphes 50(2) et 62(1) et alinéa 66.13(2)d) de la Loi)


(Intitulé Formulaire 1)

□ original            □ modifié

Actif

Genre d’actif

Description (Veuillez donner des détails)

 

Valeur estimée en dollars

 

Biens exemptés

Montant garanti / privilège

Valeur estimée nette en dollarsFootnote 1

Oui

Non

1. Espèces en main

 

 

 

 

 

 

2. Ameublement

 

 

 

 

 

 

3. Effets personnels

 

 

 

 

 

 

4. Valeur de rachat de la police d’assurance-vie, des REER, etc.

 

 

 

 

 

 

 

5. Valeurs mobilières

 

 

 

 

 

 

6. Immeubles et biens réels

Maison

 

 

 

 

 

 

 

Chalet

 

 

 

 

 

 

 

Terrain

 

 

 

 

 

 

7. Véhicules à moteur

Automobile

 

 

 

 

 

 

 

Motocyclette

 

 

 

 

 

 

 

Motoneige

 

 

 

 

 

 

 

Autre

 

 

 

 

 

 

8. Équipement de loisirs

 

 

 

 

 

 

9. Remboursement d’impôt estimé

 

 

 

 

 

 

10. Autres éléments d’actifs

 

 

 

 

 

 

TOTAL

 

 

 

 

 

 

 

_____________________

Date

_____________________________

Failli ou débiteur

 

Passif

 

 

 

Code du genre de passif (CGP)

1 Hypothèques sur les biens immeubles

2 Prêts bancaires (excepté hypothèques sur les biens immeubles)

3 Prêts des sociétés de crédit

4 Cartes de crédit émises par les banques et les sociétés de fiducie

5 Autres émetteurs de cartes de crédit

6 Impôts fédéral/provincial; taxes municipales

7 Prêts étudiants

8 Prêts de particuliers

9 Autre

Créancier

Adresse, incluant le code postal

Nº de compte

Montant de la dette

Entrer le CGP

Non garantie

Garantie

Privilégiée

1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

17

 

 

 

 

 

 

18

 

 

 

 

 

 

19

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

TOTAL

Non garantie

 

 

 

 

 

TOTAL

Garantie

 

 

 

 

TOTAL

Privilégiée

 

 

 

 

 

 

_____________________

Date

_____________________________

Failli ou débiteur

 

Renseignements relatifs aux affaires du failli ou du débiteur

1. Nom de famille :

Prénom(s) :

 

Né(e) le :   ____ /____ /______

                      JJ / MM / AAAA

2. Pseudonymes :

3. Adresse complète – y compris le code postal :

 

4. État civil :

(Précisez le mois et l’année si l’événement est survenu dans les cinq dernières années)

 

Marié(e)

____________       ___________

Célibataire

____________       _____________

Veuf (veuve)

____________       ___________

Séparé(e)

____________       _____________

Divorcé(e)

____________       ___________

Conjoint(e) de fait

____________       _____________

5. Nom complet de l’époux ou du conjoint de fait :

6. Nom du présent employeur :

Occupation (failli ou débiteur)

 

7A. Nombre de personnes dans l’unité familiale, incluant le failli ou le débiteur :

7B. Nombre de personnes âgées de 17 ans et moins :

8. Avez-vous exploité une entreprise au cours des cinq dernières années?

Oui

Non

(Si oui) Nom, type d’entreprise et période d’exploitation :

B – Au cours des 12 mois précédant l’ouverture de la faillite, avez-vous, au canada ou ailleurs :

9A. Vendu quelques-uns de vos biens ou disposé de ces biens?

Oui

Non

9B. Fait des paiements en plus des remises ordinaires à vos créanciers?

Oui

Non

9C. Subi des saisies de biens par vos créanciers?

Oui

Non

C – Au cours des cinq années précédant l’ouverture de la faillite, avezvous, au canada ou ailleurs :

10A. Vendu quelques biens ou disposé de ces biens?

Oui

Non

10B. Fait des dons de plus de 500 $ à des parents ou à d’autres personnes?

Oui

Non

 

_____________________

Date

_____________________________

Failli ou débiteur

 

D – Renseignements budgétaires : Veuillez joindre le formulaire 65 au présent formulaire.

11A. Avez-vous déjà fait une proposition en vertu de la Loi sur la faillite et l’insolvabilité?    Oui ____    Non ____

11B. Avez-vous déjà été en faillite au Canada?    Oui ____     Non ____

Si vous avez répondu par l’affirmative, veuillez fournir les détails suivants pour toute procédure d’insolvabilité :

a) Date et lieu du dépôt des procédures; b) Nom du syndic ou de l’administrateur; c) Si applicable, indiquez si la proposition a été exécutée intégralement; d) Date à laquelle le débiteur a obtenu le certificat d’exécution intégrale ou date de sa libération.

 

12. Vous attendez-vous à recevoir des sommes d’argent en dehors du cours normal des affaires ou d’autres biens au cours des 12 prochains mois?    Oui ____    Non ____

13. Si vous avez répondu par l’affirmative aux questions 8, 9 ou 11, veuillez donner des détails.

14. Donnez les raisons de vos difficultés financières.

 

Je soussigné, _____________________, de _________________ de _____________________, dans la province de ________________, étant dûment assermenté (ou ayant déclaré solennellement), déclare que le bilan est, au meilleur de ma connaissance, un relevé complet, véridique et entier de mes affaires en ce _________________(date), et indique au complet tous mes biens et transactions de quelque nature qu’ils soient, en ma possession et dévolus, tels que définis par la Loi sur la faillite et l’insolvabilité.

ASSERMENTÉ (ou DÉCLARÉ SOLENNELLEMENT)

devant moi à __________________________(ville ou village)

dans la province de_____________________,

ce _______ jour de _____________ _______.

 

Ou

ASSERMENTÉ (ou DÉCLARÉ SOLONNELLEMENT) à distance par ________________ (nom du déposant) disant se trouver à _________(ville ou village)

dans la province de ____________,

devant moi à ___________ (ville ou village)

dans la province de _________

ce ____ jour de ________ ____, conformément aux règlements provinciaux quant à l’administration du serment ou de la déclaration à distance.


space to insert date
Commissaire à l’assermentation pour la province de

space to insert Bankrupt/Debtor
(Signature du failli ou du débiteur)


Footnote 1

Pour une administration sommaire, veuillez indiquer la valeur nette après déduction des coûts directement liés à la réalisation prévus à la Règle 128(1) de la Loi sur la faillite et l’insolvabilité..

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Remarque

Lorsqu'une copie du présent formulaire est envoyée par voie électronique, par des moyens tels que le courriel, le nom et les coordonnées de l'expéditeur, tel que prescrit au Formulaire 1.1, doivent être indiqués à la fin du document.

Avis importants

Ce formulaire ne peut être rempli en ligne. Il est présenté à des fins de référence uniquement.

La version HTML du présent formulaire ne constitue pas la version officielle. En cas de divergence entre les versions HTML et PDF, c’est la version PDF qui prévaut. Les utilisateurs doivent faire preuve de diligence raisonnable en ce qui a trait au format HTML.

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