Formulaire de réclamation de dividendes non réclamés par un créancier — Entreprise

Nom du dossier ou numéro de dossier :
(Nom ou numéro figurant dans la base de données sur les dividendes non réclamés)

Renseignements sur l'entreprise 

Nom :
Adresse actuelle :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone : (jour) poste (soir)
Courriel :

Situation de l'entreprise : En activité Dissoute

Ci-joint un certificat de conformité à jour ou l'équivalent

Renseignements sur le représentant légal de l'entreprise 

Nom :
Adresse actuelle :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone : (jour) poste (soir)
Courriel :

Lien avec l'entreprise :

Ci-joint une lettre d'autorisation ou un document équivalent montrant que vous êtes autorisé à présenter une demande au nom de l'entreprise susmentionnée.

Si vous êtes un tiers autorisé qui présente une réclamation au nom de l'entreprise susmentionnée, veuillez fournir les renseignements suivants :

Nom :
Adresse actuelle :
Ville :
Province:
Code postal :
Téléphone : (jour) poste (soir)
Courriel :

Ci-joint une procuration ou un testament vous autorisant à faire la présente demande au nom de l'entreprise susmentionnée (original ou copie certifiée conforme)

Si l'entreprise exerce maintenant ses activités sous un nom autre que le nom inscrit dans la base de données sur les dividendes non réclamés, veuillez fournir les renseignements suivants, selon le cas :

• L'entreprise a changé de nom
  • Ci-joint une copie du certificat d'enregistrement du changement de nom ou d'un document équivalent (original ou copie certifiée conforme)
• L'entreprise a changé de propriétaire
  • Ci-joint une preuve de fusion ou une preuve que les éléments d'actif (y compris les comptes débiteurs et les dettes) ont été pris en charge par le successeur du créancier (original ou copie certifiée conforme)
• L'entreprise exerce ses activités sous des noms différents, dont celui figurant dans la base de données sur les dividendes non réclamés.
  • Ci-joint un imprimé de l'enregistrement de l'entreprise ou un document équivalant montrant que l'entreprise exerce également ses activités sous le nom inscrit dans la base de données sur les dividendes non réclamés (original ou copie certifiée conforme)

Renseignements bancaires

Si vous voulez recevoir un dépôt direct au lieu d’un chèque, veuillez fournir l’information suivante :

Nom de l'institution fiancière:
Adresse de l'institution financière:
Numéro de l'institution financière (3 chiffres):
Numéro d'indentification de la succursale (5 chiffres):
Nom du ou des titulaires du compte:
Numéro de compte bancaire:
Code SWIFT (paiements internationaux uniquement):
Code IBAN (paiements internationaux uniquement):

Vous devez joindre un chèque annulé OU un chèque vierge au présent formulaire.

Consentement

Je, soussigné(e), consens à ce que le Receveur général du Canada verse mes paiements dans mon compte bancaire par dépôt direct, comme indiqué dans le présent formulaire. Je déclare avoir lu l'Avis de confidentialité et consens à la collecte, à l'utilisation et à la communication de mes renseignements personnels conformément à l'avis. Afin d'assurer le versement rapide de mes paiements, j'aviserai le Receveur général du Canada de tout changement relatif à mes renseignements bancaires. Je confirme que toute l'information fournie dans le présent formulaire est exacte.

Avis de confidentialité
Vos renseignements personnels sont recueillis conformément aux paragraphes 17(1) et 35(2) de la Loi sur l'administration des finances publiques. Les renseignements recueillis sont utilisés et communiqués aux programmes fédéraux pertinents et à votre institution financière aux fins de dépôt direct. Les paiements par dépôt direct ne peuvent être effectués sans qu'aient été fournis les renseignements demandés dans le présent formulaire. Les renseignements personnels sont protégés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. En vertu de cette loi, les particuliers et les entreprises ont le droit de demander l'accès à leurs renseignements personnels et de les corriger s'ils sont inexacts ou incomplets. Les renseignements personnels recueillis sur ce formulaire sont conservés dans le fichier de renseignements personnels ordinaires IC-POU-931 (comptes fournisseurs). Pour toute question ou commentaire concernant le présent avis de confidentialité ou pour obtenir des renseignements additionnels sur l'administration de la Loi sur la protection des renseignements personnels à Industrie Canada, veuillez communiquer avec le bureau de l'Administration des droits à l'information et à la protection des renseignements personnels en composant le 613-952-2088. Pour obtenir plus de renseignements sur les questions touchant la protection des renseignements personnels et la Loi sur la protection des renseignements personnels en général, veuillez communiquer avec le Commissariat à la protection de la vie privée du Canada en composant le 1-800-282-1376.

Signature de requérant:
Nom du requérant :
Date (JJ-MM-AAAA):

Envoi du formulaire par la poste

Veuillez retourner le formulaire dûment rempli, un affidavit et un chèque ou un mandat de 30 $ (à l'ordre du Receveur général du Canada) à l'adresse suivante :

Bureau du surintendant des faillites Canada (Administration centrale)
À l’attention de : Administrateur des fonds en fiducie
235 rue Queen
Ottawa (Ontario) K1A 0H5