Entente de consentement et de renonciation

Je, __________________________________, le parent ou le tuteur légal de
(nom du parent ou du tuteur)
_______________________________, un enfant mineur (« mon enfant »),
(nom de l'enfant)

consens, par la présente, à la participation de mon enfant à l'activité suivante:

__________________________________________________________________
(décrire l'activité)

ayant lieu à __________________________________________________________
(lieu de l'activité)

le _________________________________
(date de l'activité)

Je consens à ce que le nom, l'image ou la photographie de mon enfant soit utilisé, réutilisé, modifié, adapté, recadré, produit, reproduit par des moyens mécaniques ou électroniques; soit publié, réédité, présenté, radiodiffusé, distribué au public, communiqué au public par des moyens de télécommunication ou exposé en public, conservé et archivé par (nom de l'école/milieu) ou par le gouvernement du Canada, à n'importe quelle fin, y compris, mais sans s'y limiter, dans des publications, des émissions, des articles sur Internet (médias sociaux), des publicités ou des expositions.
Je conviens que je ne pourrai prétendre à aucune réclamation contre (nom de l'école/milieu), le gouvernement du Canada ou toute autre personne accédant aux images ou aux vidéos prises à l'activité ou utilisant celles-ci, et que ni moi, ni mon enfant ne serons dédommagés d'aucune façon pour l'utilisation du nom, d'une image ou d'une photographie de mon enfant.

Je confirme que je n'ai donné à personne le droit exclusif d'utiliser le nom, l'image ou la photographie de mon enfant. Je consens à dégager et à exonérer (nom de l'école/milieu), le gouvernement du Canada de toute réclamation ou cause d'action découlant de l'utilisation du nom, de l'image ou de la photographie de mon enfant.

Je déclare avoir lu et compris les présentes renonciations et autorisations avant de signer ci-dessous.

En caractères d'imprimerie __________________ Signature ________________________

Signé à ______________________ (lieu), la ______ journée de __________2018.

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